{"id":32190,"date":"2017-07-10T18:02:02","date_gmt":"2017-07-10T16:02:02","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fedaiisf.it\/?p=32190"},"modified":"2017-07-10T18:32:05","modified_gmt":"2017-07-10T16:32:05","slug":"ssn-risparmiare-ad-costo-anche-scapito-della-salute-dei-pazienti-gli-incentivi-ai-medici-affinche-prescrivano-generici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/ssn-risparmiare-ad-costo-anche-scapito-della-salute-dei-pazienti-gli-incentivi-ai-medici-affinche-prescrivano-generici\/","title":{"rendered":"SSN. Saving at any cost. Even at the expense of patient health. Incentives for doctors to prescribe generics"},"content":{"rendered":"

Risparmiando a ogni costo?<\/span><\/h1>\n

Il sistema normativo crea un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria. Viene configurato volutamente un meccanismo di incentivi e di penalizzazioni tale da creare un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria\u00a0e a cascata dei medici portatori di interessi potenzialmente in conflitto con l\u2019obiettivo del Servizio sanitario, cio\u00e8 la tutela della salute dei cittadini<\/em><\/p>\n

\"RisultatiIBL – Istituto Bruno Leoni – 30 giugno 2017<\/span><\/a><\/p>\n

Nonostante il diritto alla salute sia proclamato come un diritto universale garantito a tutti, la realt\u00e0 \u00e8 ben diversa. Le esigenze di bilancio fanno s\u00ec che le politiche sanitarie si intromettano con sempre pi\u00f9 pervasivit\u00e0 nelle scelte terapeutiche.<\/p>\n

In alcuni casi si pu\u00f2 addirittura configurare una vera e propria nuova dimensione del conflitto in materia farmaceutica tra gli interessi della dirigenza amministrativa e dei medici con l\u2019obiettivo del servizio sanitario, cio\u00e8 la tutela della salute delle persone.<\/p>\n

Da una parte il sistema normativo mostra particolare (e giusta) attenzione ai conflitti di interesse delle case farmaceutiche, anche nei loro rapporti con i singoli medici, ma, dall\u2019altra parte configura volutamente un meccanismo di incentivi e di penalizzazioni tale da creare un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria.<\/p>\n

Il risparmio, insomma, viene ricercato anche a (potenziale) scapito della salute dei pazienti: si vuole confermare l\u2019attuale impalcatura del SSN, ma si cercano rimedi pericolosi alle sue storture. Si evita per\u00f2 accuratamente di effettuare una serena valutazione in merito all\u2019inadeguatezza, in riferimento alla gestione razionale della spesa, dell\u2019attuale sistema normativo e organizzativo, rifiutando ideologicamente a priori anche solo l\u2019apertura di un dibattito su una possibile riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale in senso pi\u00f9 dinamico e aperto alla concorrenza.<\/p>\n

Il contenimento della spesa sanitaria, o quantomeno la sua stabilizzazione in prospettiva futura passa anche attraverso il contenimento della spesa farmaceutica. Una tecnica per limitarla \u00e8 stata individuata nell\u2019utilizzo dei farmaci cosiddetti \u201cequivalenti\u201d, cio\u00e8 farmaci che si sono rivelati efficaci come altri gi\u00e0 in commercio, ma con prezzi molto pi\u00f9 bassi: per incentivare l\u2019utilizzo degli \u201cequivalenti\u201d le regioni, sulle quali ricade la responsabilit\u00e0 diretta della gestione dei bilanci sanitari, hanno elaborato incentivi di varia natura nei confronti dei direttori generali delle AUSL. Di fatto nei contratti dei dirigenti delle aziende sanitarie locali sono spesso presenti clausole estremamente stringenti nelle quali vengono fissati obiettivi di risparmio (anche) della\u00a0spesa farmaceutica che, se non conseguiti, possono condurre a severe penalizzazioni nella retribuzione, se non anche alla risoluzione del rapporto di lavoro.<\/p>\n

Il caso AstraZeneca S.p.a. c. regione Piemonte: la fattispecie<\/h2>\n

\"RisultatiUn esempio purtroppo paradigmatico di come effettivamente stia funzionando il sistema poc\u2019anzi delineato \u00e8 fornito dal caso AstraZeneca S.p.a. c. regione Piemonte, recentemente deciso dal Tar Piemonte.\u00a0La regione, mediante deliberazione di giunta regionale n. 30-3307 del 16 maggio 2016 stabilisce che “ogni singola azienda deve ridurre di almeno il 70% lo scostamento tra il proprio costo medio per confezione e quello di riferimento\u201d. Sebbene espresso in termini burocratici, la giunta regionale \u00e8 molto chiara nel determinare l\u2019obiettivo che ciascun direttore generale deve conseguire in relazione al contenimento della spesa per le statine, cio\u00e8 i farmaci di (relativamente) nuova generazione che riducono il colesterolo nel sangue: nell\u2019arco di un anno ogni Azienda sanitaria deve giungere ad un costo medio per confezione di farmaco tale da ridurre di almeno il 70% lo scostamento esistente rispetto al costo medio per confezione registrato nell\u2019Azienda sanitaria regionale di riferimento, cio\u00e8 quella in cui la spesa \u00e8 pi\u00f9 bassa (\u201dbest performer\u201d).<\/p>\n

Il mancato conseguimento dell\u2019obiettivo viene considerato alla stregua di un \u201cgrave inadempimento contrattuale\u201d, con conseguente decadenza immediata dei direttori generali che non siano stati in grado di raggiungerlo. Contestualmente, i direttori generali che abbiano conseguito il 60% degli obiettivi prefissati vengono premiati con un trattamento retributivo integrativo.<\/p>\n

Il combinato di sanzione e premio \u00e8 facilmente preventivabile: i direttori generali avrebbero imposto ai medici delle ASL di prescrivere in modo pressoch\u00e9 automatico il farmaco meno costoso afferente alla categoria terapeutica delle statine, senza alcun\u2019altra valutazione tecnica o terapeutica.<\/p>\n

Il Crestor di AstraZeneca ha un prezzo contrattato con AIFA significativamente pi\u00f9 elevato delle altre statine in commercio perch\u00e9 \u00e8 ancora soggetto a copertura brevettuale, ma anche perch\u00e9 vanta una maggiore efficacia terapeutica nella riduzione del livello di colesterolo del sangue.<\/p>\n

Ad avviso di AstraZeneca l\u2019applicazione del meccanismo di risparmio stabilito dalla giunta regionale condurrebbe alla sostanziale fuoriuscita del Crestor dal mercato piemontese: la rosuvastatina \u00e8 stata infatti implicitamente inserita dalla deliberazione della giunta nella categoria degli inibitori della HMG CoA reduttasi insieme con tutte le altre statine.<\/p>\n

\"RisultatiL\u2019intervento del Tar nel caso AstraZeneca S.p.a. c. regione Piemonte<\/h2>\n

La Regione Piemonte, secondo AstraZeneca, ha implicitamente effettuato una valutazione di equivalenza tra la rosuvastatina e le altre statine. Il meccanismo di risparmio imposto renderebbe sostanzialmente impossibile l\u2019uso della rosuvastatina in Piemonte; tra l\u2019altro, non essendo prevista alcuna deroga al sistema di valutazione dell\u2019operato dei direttori generali delle Aziende sanitarie, si giungerebbe addirittura al risultato di non poter pi\u00f9 somministrare il Crestor ai pazienti attualmente in cura con tale medicinale e il cui fisico si sia gi\u00e0 stabilizzato su questo particolare tipo di statina.<\/p>\n

La deliberazione della giunta della regione Piemonte viene impugnata dalla ricorrente AstraZeneca sotto cinque distinti profili perch\u00e9:<\/p>\n

    \n
  1. effettuerebbe implicitamente un giudizio di equivalenza terapeutica tra la rosuvastatina e le altre statine presenti in commercio, ma ci\u00f2 sarebbe illegittimo perch\u00e9 tale valutazione \u00e8 riservata alla competenza dell\u2019AIFA dall\u2019art. 15, comma 11-ter, d.l. 95\/2012 e, nella fattispecie, l\u2019Agenzia non ha mai effettuato una simile valutazione;<\/li>\n
  2. sarebbe illegittima per eccesso di potere e difetto di motivazione a fondamento della valutazione di equivalenza tra i diversi principi attivi in questione;<\/li>\n
  3. lederebbe il principio della libert\u00e0 prescrittiva del medico;<\/li>\n
  4. violerebbe il principio della continuit\u00e0 terapeutica dei pazienti gi\u00e0 trattati mediante la rosuvastatina;<\/li>\n
  5. sarebbe irragionevole, in quanto legherebbe la valutazione dei direttori generali a un parametro del tutto inadeguato come quello del costo medio per confezione di farmaco.<\/li>\n<\/ol>\n

    Il Tar Piemonte accoglie pienamente il ricorso ribadendo tre principi fondamentali:\u00a0Esclusivit\u00e0 dell\u2019AIFA in materia di valutazione di equivalenza terapeutica dei farmaci,\u00a0Libert\u00e0 di prescrizione del medico secondo \u201cscienza ed esperienza\u201d,\u00a0Diritto alla continuit\u00e0 terapeutica.<\/p>\n

    Secondo i giudici nell\u2019ordinamento vige il principio generale secondo il quale il medico \u00e8 libero nel poter prescrivere il farmaco che, per sua scienza ed esperienza, ritiene essere quello pi\u00f9 adatto alle condizioni patologiche del suo paziente. La regione pu\u00f2 limitare tale libert\u00e0 in funzione di altre esigenze, quali possono essere quelle del contenimento della spesa, solo se risulti scientificamente provata \u201cl\u2019equivalenza terapeutica tra medicinali basati su diversi principi attivi\u201d: una limitazione di tal fatta deve per\u00f2 essere sorretta da motivate e documentate valutazioni dell\u2019AIFA, in caso contrario ci\u00f2 costituisce una lesione delle prerogative professionali dei medici.\u00a0\u00a0Il vincolo creato dalla regione \u00e8 talmente preciso e pervasivo da \u201cingenerare nei destinatari \u2026 una propensione ad uniformarvisi, facendo cos\u00ec prevalere logiche di risparmio a discapito del parametro dell\u2019appropriatezza della cura\u201d.<\/p>\n

    Verso una nuova dimensione del conflitto di interesse?<\/h2>\n

    \"RisultatiLa scelta del governo piemontese annullata dal Tar cerca di affrontare la spesa farmaceutica, ma lo fa con strumenti largamente inadeguati.\u00a0La fattispecie appena esposta pone alla luce un meccanismo inquietante e opaco, purtroppo diffuso anche in altre regioni: la tendenza a ridurre i livelli di assistenza in modo occulto mediante la manipolazione dell\u2019offerta delle prestazioni.\u00a0 Il SS regionale dichiara pubblicamente di garantire l\u2019assoluta copertura delle spese per le statine, cio\u00e8 per farmaci di importanza capitale, in quanto deputati a tenere sotto controllo il livello di colesterolo, diffusa e seria\u00a0concausa di malattie cardiache; poi, per\u00f2, in realt\u00e0 la regione crea un\u2019equivalenza tra farmaci sostituendo la sua valutazione a quella dell\u2019AIFA al solo fine di costringere i medici a prescrivere le statine meno costose per l\u2019assicurazione pubblica.\u00a0Una simile operazione \u00e8 congegnata per far apparire ai contribuenti\/assistiti che la categoria delle statine sia completamente a carico dell\u2019assicurazione pubblica, mentre la realt\u00e0 \u00e8 opposta e la rosuvastatina resta a carico dei malati.<\/p>\n

    La deliberazione annullata dal Tar aveva il fine di \u201cpersuadere\u201d i medici a contenere la spesa per confezione di farmaco, ma, in realt\u00e0, costituiva un pesante condizionamento alla loro stessa attivit\u00e0 professionale: i direttori sanitari venivano costretti a perseguire la diminuzione della spesa farmaceutica sostanzialmente a ogni costo.<\/p>\n

    Si pu\u00f2 quindi addirittura configurare una vera e propria nuova dimensione del conflitto di interessi in materia farmaceutica che va ben oltre i tanto stigmatizzati complotti della cosiddetta \u201cBig Pharma\u201d: il conflitto di interessi del direttore generale. Una normativa come quella congegnata dalla deliberazione in oggetto, cio\u00e8, trasforma (o meglio: ha il precipuo scopo di trasformare) ogni direttore generale, e a cascata i medici, in un soggetto portatore di interessi potenzialmente in conflitto con l\u2019obiettivo del Servizio sanitario, cio\u00e8 la tutela della salute dei cittadini italiani. Egli viene insomma posto strutturalmente davanti a un dilemma: difendere la propria posizione lavorativa o prescrivere un medicinale appropriato ma costoso.\u00a0\u00c8 una china pericolosa che rischia di snaturare il SSN.<\/p>\n

    Da una parte, il sistema normativo mostra particolare (e giusta) attenzione ai conflitti di interesse delle case farmaceutiche, anche nei loro rapporti con i singoli medici, ma, dall\u2019altra parte configura volutamente un meccanismo di incentivi e di penalizzazioni tale da creare un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria! Il risparmio, insomma, viene ricercato anche a (potenziale) scapito della salute dei pazienti: si vuole confermare l\u2019attuale impalcatura del SSN, ma si cercano rimedi pericolosi alle sue storture. Si evita per\u00f2 accuratamente di effettuare una serena valutazione in merito all\u2019inadeguatezza, in riferimento alla gestione razionale della spesa, dell\u2019attuale sistema normativo e organizzativo, rifiutando ideologicamente a priori anche solo l\u2019apertura di un dibattito su una possibile riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale in senso pi\u00f9 dinamico e aperto alla concorrenza.<\/p>\n

    IBL Focus –\u00a0Risparmiando a ogni costo?<\/span>\u00a0<\/a>\u00a0di Silvio Boccalatte<\/span><\/span><\/p>\n

    Related news: Piedmont Regional Administrative Court. Economic-managerial resolution cancelled: the Region cannot decide on therapeutic equivalence and bind the prescriptions of doctors<\/a><\/span><\/p>\n

    Tar Piemonte, sez. I, 16 marzo 2017, n. 382<\/a>\u00a0(Sentenza)<\/span><\/p>\n

    \u00a0Deliberazione della Giunta Regionale del Piemonte 16.5.2016 n. 30-3307, pubblicata sul B.U.R. 20S1 in data 19.5.2016<\/a><\/span><\/p>\n

    Cuneo. Sciopero delle Farmacie. Assurdit\u00e0 da risparmio dell\u2019ASL: \u201channo sostituito le statine col Danacol\u201d<\/a><\/span><\/p>\n

    Piedmont Region: 90% reduction on the cost of anticancer drugs<\/a><\/span><\/p>\n

    \u00a0"Piedmont denies me the treatment that would save my life": the appeal of a cancer patient<\/a><\/span><\/p>\n

    The side effects of the new regulation of prescriptions<\/a>\u00a0(Bruno Leoni Institute pdf)<\/span><\/p>\n

    The side effects of pharmaceutical policy<\/a><\/span><\/p>\n

    Consiglio di Stato: liste di trasparenza, l\u2019Aifa pu\u00f2 variare \u201cd\u2019imperio\u201d i prezzi dei farmaci<\/a><\/span><\/p>\n

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    Risparmiando a ogni costo? Il sistema normativo crea un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria. Viene configurato volutamente un meccanismo di incentivi e di penalizzazioni tale da creare un automatico conflitto di interesse in capo al vertice della struttura sanitaria\u00a0e a cascata dei medici portatori di interessi potenzialmente in conflitto …<\/p>","protected":false},"author":4,"featured_media":9282,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[31,29,30,79],"class_list":["post-32190","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-notizie","tag-generici","tag-prezzo-farmaci","tag-ricette","tag-ssn"],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/32190","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=32190"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/32190\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/9282"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=32190"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=32190"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=32190"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}