{"id":37584,"date":"2018-08-06T13:11:49","date_gmt":"2018-08-06T11:11:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/?p=37584"},"modified":"2018-08-06T13:24:37","modified_gmt":"2018-08-06T11:24:37","slug":"uso-compassionevole-dei-farmaci-in-italia-luci-e-ombre-di-una-prassi-piu-diffusa-di-quanto-si-pensi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/uso-compassionevole-dei-farmaci-in-italia-luci-e-ombre-di-una-prassi-piu-diffusa-di-quanto-si-pensi\/","title":{"rendered":"Compassionate use of medicines in Italy: lights and shadows of a more widespread practice than you think"},"content":{"rendered":"

Le richieste di uso compassionevole sono eccessive? Necessaria una revisione etica a livello nazionale? Una riflessione a partire dal caso clinico di una rara patologia oncologica<\/strong><\/p>\n

Autore: Ilaria Vacca e Francesco Fuggetta

L'compassionate use<\/strong>, noto anche come accesso ampliato, \u00e8 l’uso terapeutico di farmaci sperimentali al di fuori degli studi clinici<\/strong>. Secondo la definizione dell’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), \u00e8 \u201cun’opzione di trattamento che consente l’uso di un medicinale non autorizzato in fase di sviluppo\u201d. Diciotto Stati europei su ventotto (il 64%) hanno regolamenti e procedure nazionali ben definite per l’uso compassionevole dei farmaci.<\/p>\n

LA NORMATIVA IN ITALIA<\/strong><\/p>\n

Nel nostro Paese, l’uso compassionevole \u00e8 regolato dal\u00a0decreto ministeriale del 7 settembre 2017<\/a> \u201cDisciplina dell’uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica\u201d<\/strong>, il cosiddetto \u201cuso compassionevole\u201d.<\/p>\n

Il decreto prevede dunque la possibilit\u00e0 di usare a scopo terapeutico medicinali non ancora autorizzati, sottoposti a sperimentazione clinica e prodotti in stabilimenti farmaceutici o importati\u00a0 secondo le modalit\u00e0 autorizzative e i requisiti previsti dalla normativa vigente; medicinali provvisti dell’autorizzazione all’immissione in commercio, ai sensi dell’art. 6, commi 1 e 2, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 per indicazioni diverse da quelle autorizzate; medicinali autorizzati ma non ancora disponibili sul territorio nazionale.<\/p>\n

\"\"<\/a>In estrema sintesi l\u2019uso dei medicinali in oggetto pu\u00f2 essere richiesto dal medico curante per il trattamento di pazienti affetti da patologie gravi, malattie rare, tumori rari o in condizioni di malattia che li pongano in pericolo di vita, per i quali non siano disponibili valide alternative terapeutiche o che non possano essere inclusi in una sperimentazione clinica o, ai fini della continuit\u00e0 terapeutica, per pazienti gi\u00e0 trattati con beneficio clinico nell’ambito di una sperimentazione clinica conclusa.<\/p>\n

La legge prevede tutta una serie di condizioni che i farmaci devono rispettare per essere ammessi a questo tipo di utilizzo (esistenza di studi clinici sperimentali, esistenza e disponibilit\u00e0 di dati pubblici sulle stesse, certificazione di produzione, etc). Secondo l\u2019articolo 4 del DM la richiesta dev’essere previamente sottoposta al parere del comitato etico competente, che \u00e8 tenuto a trasmettere il proprio parere direttamente ad AIFA (l\u2019agenzia italiana del farmaco).<\/p>\n

L\u2019Italia \u00e8 uno dei pochi paesi, insieme a Spagna e Stati Uniti, in cui per legge \u00e8 necessaria l\u2019approvazione del comitato etico per l\u2019autorizzazione dell\u2019uso compassionevole (per saperne di pi\u00f9 read here<\/a>). Il ruolo del comitato etico in questo processo di richiesta e autorizzazione (o negata autorizzazione) \u00e8 fondamentale, proprio per l\u2019intrinseca complessit\u00e0 legata alla richiesta di interventi in contesti di estrema fragilit\u00e0, caratterizzati dall\u2019assenza di un quadro di riferimento basato sull\u2019evidenza clinica.<\/p>\n

IL CASO DI REGGIO EMILIA<\/strong><\/p>\n

Un episodio emblematico \u00e8 quello appena descritto sulla rivista\u00a0BMC Medical Ethics<\/a><\/em> dai ricercatori dell’AUSL di Reggio Emilia Ludovica De Panfilis<\/strong>, Roberto Satolli<\/strong> And Massimo Costantini<\/strong>. L\u2019episodio riguarda la richiesta dell\u2019uso terapeutico del farmaco avelumab<\/strong> per il trattamento di un paziente affetto da carcinoma a cellule di Merkel<\/a><\/strong>, That al momento della richiesta si trovava in buone condizioni, ma con una malattia progressiva per la quale non esistevano alternative terapeutiche<\/strong>.<\/p>\n

Il farmaco<\/strong>, oggi approvato in Italia<\/a>, seppur collocato in classe Cnn (classe non negoziata), risultava allora a tutti gli effetti un farmaco sperimentale<\/strong> e le richieste si basavano sui dati di una sperimentazione clinica di Fase II per i quali all\u2019epoca della richiesta non esisteva una pubblicazione scientifica peer reviewed, ma solo un abstract presentato al congresso dell\u2019American Society of Clinical Oncology.<\/p>\n

La richiesta di approvvigionamento del farmaco fu in prima battuta avanzata dall\u2019oncologo curante alla farmacia ospedaliera, che rifiut\u00f2 la richiesta in quanto non conforme all\u2019allora normativa vigente (DM 8\/5\/2003) e successivamente rifiutata anche da AIFA con un parere espresso ufficialmente.<\/p>\n

Nonostante questi pareri, il direttore del reparto di Oncologia richiese che il caso fosse presentato e discusso con il comitato etico per l\u2019uso compassionevole. A questo punto, il comitato convoc\u00f2 in un incontro ufficiale l’oncologo proponente, per valutare non solo gli aspetti normativi, ma anche le diverse perplessit\u00e0 cliniche ed etiche in merito all’approvazione.<\/p>\n

Il caso di studio si \u00e8 basato sull’analisi della registrazione audio della riunione del comitato etico. La discussione sugli argomenti emersi durante l’incontro \u00e8 stata approfondita con la realizzazione di cinque interviste semi-strutturate con due clinici coinvolti nel caso (il medico proponente e il medico palliativista) e con tre componenti del comitato etico che avevano svolto un ruolo importante nella discussione interna.<\/p>\n

RICHIESTE TROPPO NUMEROSE E SCARSE EVIDENZE CLINICHE<\/strong><\/p>\n

Il comitato etico osserv\u00f2 un elevato numero di richieste di uso compassionevole: ben 86 nel periodo 2015-2016<\/strong>, in una popolazione di riferimento, quella della provincia di Reggio Emilia, di 533.827 persone. Tutte queste richieste furono approvate, nonostante alcune di queste fossero state considerate fonte di criticit\u00e0. Inoltre, il loro elevato numero risult\u00f2 condiviso con altri comitati etici italiani: quello dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna \u2013 Policlinico S. Orsola-Malpighi, secondo un’analisi retrospettiva<\/a>, nel periodo 2010-2015 ne ha ricevuto 610 per una popolazione di riferimento di 873.471 persone.<\/p>\n

Durante l’incontro venne alla luce che per quel farmaco non esisteva (allora) alcuna efficacia documentata, n\u00e9 garanzie di sicurezza. Oltre alle prove cliniche, emersero anche problemi contestuali che il comitato etico decise di esaminare nel dettaglio. In particolare, l’oncologo proponente rifer\u00ec che il paziente era gi\u00e0 a conoscenza sia della possibilit\u00e0 di assumere il farmaco che della relativa richiesta al comitato etico<\/strong>. L’oncologo aveva spiegato al paziente che era possibile un trattamento sperimentale: gliel’aveva presentato come \u201cl’unica opzione\u201d e gli aveva riferito che l’unico modo per avere accesso al trattamento era l’approvazione del comitato etico.<\/p>\n

\"\"<\/a>Al momento della riunione, il paziente era in attesa di una risposta e questa condizione cambi\u00f2 inevitabilmente i parametri di opinione<\/strong>. La discussione si incentr\u00f2 quindi su alcune questioni centrali: i principi etici in gioco e il loro equilibrio; la ricerca di una soluzione che rispettasse non solo gli interessi clinici, ma anche quelli morali coinvolti; e infine la necessit\u00e0 di definire delle buone pratiche in relazione alla domanda di farmaci per uso compassionevole.<\/p>\n

In particolare, il dilemma etico pu\u00f2 essere sintetizzato come segue: \u00e8 giusto autorizzare un farmaco con la sola motivazione di non negare la speranza ad un paziente che sta aspettando un’approvazione dal comitato etico, o \u00e8 pi\u00f9 corretto proteggerlo dalla somministrazione irresponsabile di un farmaco la cui efficacia non \u00e8 stata dimostrata, alimentando al tempo stesso false speranze?<\/strong><\/p>\n

Ricordiamo che il Comitato Nazionale di Bioetica si \u00e8 espresso sul tema \u201cuso compassionevole\u201d nel 2015, in seguito a ci\u00f2 che comunemente identifichiamo come \u201ccaso Stamina\u201d, con un document<\/a> estremamente complesso e ricco che ribadisce pi\u00f9 e pi\u00f9 volte il necessario carattere di eccezionalit\u00e0 delle procedure di autorizzazione di cure compassionevoli<\/strong>, auspicandone un cambio di denominazione in \u201cterapie non validate\u201d, proprio per evitare che la denominazione \u201ccompassionevole\u201d risulti fuorviante.<\/p>\n

LA DECISIONE DEL COMITATO ETICO<\/strong><\/p>\n

Dopo la consulenza dello specialista in cure palliative, che conferm\u00f2 la consapevolezza del paziente e la sua volont\u00e0 di procedere con un ulteriore tentativo terapeutico, la richiesta fu approvata e il farmaco gli fu somministrato regolarmente.<\/p>\n

Come riportato da uno dei componenti del comitato etico durante l’approfondita intervista, \u201cla richiesta, ai sensi di legge, era inammissibile, ma dopo aver consultato lo specialista in cure palliative, il quale garantiva che il paziente era gi\u00e0 al corrente di questa possibilit\u00e0, se avessimo rifiutato la richiesta avremmo causato un danno ovvio, certo e reale al paziente, a fronte di un danno clinico meno ovvio, relativo all’eventuale nocivit\u00e0 del farmaco\u201d. Nel primo caso, il danno sarebbe stato principalmente emotivo e morale; nella seconda ipotesi, potenzialmente clinico.<\/p>\n

UNA RIFLESSIONE ETICA E DEONTOLOGICA<\/strong><\/p>\n

Questo interessante lavoro di revisione etica svolto dalla AUSL di Reggio Emilia ci pone di fronte a innumerevoli interrogativi di natura squisitamente etica ma anche deontologica e medica. Una revisione etica indipendente riguardante l\u2019uso compassionevole dei farmaci potrebbe dunque essere auspicabile a livello nazionale?<\/strong><\/p>\n

L\u2019uso compassionevole dei farmaci oggi, in epoca di progresso scientifico e sperimentazione continua, pu\u00f2 implicare aspetti importanti di ricerca. Inoltre questo tipo di pratica si basa sull\u2019uso di farmaci che spesso non presentano dati di efficacia e sicurezza cos\u00ec evidenti, richiedendo quindi un\u2019attenta valutazione del rapporto rischio\/beneficio e rendendo particolarmente difficile ottenere un vero consenso informato da parte dei pazienti.<\/p>\n

La drammaticit\u00e0 di alcune gravi patologie per cui non sono disponibili terapie gi\u00e0 approvate pone spesso i soggetti coinvolti nel processo decisionale e autorizzativo (pazienti, istituzioni, medici) in situazioni di tensione, a volta di reciproca contrapposizione di diritti, doveri, speranze e aspettative di ciascuno.<\/p>\n

Pertanto la proposta dei ricercatori emiliani prevede la realizzazione di protocolli quanto pi\u00f9 possibile standardizzati per ci\u00f2 che riguarda la raccolta delle prove di sicurezza ed efficacia dei farmaci non ancora approvati<\/strong> e i moduli di consenso informato, fermo restando che il consenso informato non pu\u00f2 essere ridotto a un modulo ma \u00e8 di fatto considerabile un aspetto della relazione di cura e fiducia tra medico e paziente (Legge 219 del 2017<\/a>). La proposta prevede per\u00f2 anche la realizzazione di un protocollo per le giustificazioni mediche all\u2019uso di un farmaco non ancora approvato e anche per raccogliere e valutare le qualifiche del medico richiedente, ivi compresa una formazione di tipo etico e bioetico del clinico stesso.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Le richieste di uso compassionevole sono eccessive? Necessaria una revisione etica a livello nazionale? Una riflessione a partire dal caso clinico di una rara patologia oncologica Autore: Ilaria Vacca e Francesco Fuggetta , 06 Agosto 2018 . OMAR L’uso compassionevole, noto anche come accesso ampliato, \u00e8 l’uso terapeutico di farmaci sperimentali al di fuori degli …<\/p>","protected":false},"author":4,"featured_media":4850,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-37584","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-notizie"],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/37584","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=37584"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/37584\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/4850"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=37584"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=37584"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=37584"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}