Dall\u2019introduzione dell\u2019EBM i costi per la salute sono aumentati, mentre le evidenze di alta qualit\u00e0 non sono state numerose. Forse perch\u00e9 i trial randomizzati sono stati spesso alterati dagli interessi dei soggetti coinvolti nella scelta delle ipotesi da testare nei trial, dalla conduzione degli studi e dalla comunicazione selettiva dei risultati<\/i><\/b><\/p>\n
La \u201cmedicina basata sulle prove di efficacia\u201d (Evidence-based Medicine, EBM) \u00e8 stata definita come \u201cl’uso coscienzioso e giudizioso delle migliori evidenze disponibili, integrato con l\u2019esperienza clinica e con le preferenze del paziente, per guidare le decisioni di salute\u201d. Ci\u00f2 significa, per il medico, non basarsi solo sulla propria formazione e sull\u2019esperienza acquisita in prima persona, ma anche su una forma di conoscenza pi\u00f9 obiettiva suffragata da prove scientifiche. Un medico paziente ed esperto, dopo aver esaminato le evidenze, i valori della persona e il suo giudizio sulle opzioni di cura, dovrebbe essere infatti in grado di proporre il trattamento pi\u00f9 appropriato per lo specifico caso clinico.<\/p>\n
Ma a due decenni dall\u2019affermazione di questo paradigma,<\/b>\u00a0divenuto prevalente a partire dai primi anni del nuovo secolo, una riflessione critica pu\u00f2 aiutare a comprenderne punti di forza e di debolezza, o meglio a capire perch\u00e9 i risultati auspicati in termini di miglioramento complessivo delle cure siano stati solo parzialmente conseguiti ed individuare eventuali strategie e correttivi. \u00c8 quanto hanno tentato di fare\u00a0Susanna Every-Palmer<\/b>, psichiatra consulente forense, e\u00a0Jeremy Howick<\/b>, ricercatore del Centre for Evidence-Based Medicine dell\u2019Universit\u00e0 di Oxford, in un articolo pubblicato sul Journal of Evaluation in Clinical Practice. I due autori evidenziano che \u201cdall\u2019introduzione dell\u2019EBM, i costi per la salute sono aumentati, mentre le evidenze di alta qualit\u00e0 non sono state numerose. L\u2019EBM ha avuto successo in settori specifici della pratica clinica \u2013 affermano \u2013 Ad esempio, l\u2019assistenza post-operatoria per l\u2019ictus e l\u2019infarto del miocardio \u00e8 migliorata alla luce delle nuove prove, e alcune pratiche dannose sono state ridotte quando le evidenze hanno mostrato che i rischi superavano i benefici (come nel caso della terapia ormonale sostitutiva post-menopausa). Si tratta di esempi promettenti, ma episodici \u2013 affermano gli Autori – Le prove di macro-livello sui principali risultati di salute conseguiti suggeriscono che il costo dell’assistenza sanitaria continua ad aumentare, i miglioramenti si sono stabilizzati e la fiducia nel personale medico \u00e8 in calo.<\/p>\n
Pu\u00f2 darsi che ci stiamo avvicinando ai limiti della medicina,<\/b>\u00a0che i \u201cfrutti a portata di mano\u201d siano gi\u00e0 stati raccolti (ad esempio sulle malattie infettive), e che le patologie croniche siano semplicemente pi\u00f9 complesse e difficili da affrontare (la malattia mentale, il diabete, le malattie cardiache, il cancro, il morbo di Alzheimer) \u2013 affermano Palmer e Howick \u2013 Un’altra possibilit\u00e0 \u00e8 che il paradigma EBM sia intrinsecamente viziato e che la sua attuazione non si tradurr\u00e0 in benefici per la salute\u201d. Ma l\u2019ipotesi, non esclusiva, che gli Autori analizzano in dettaglio \u00e8 che l\u2019EBM non sia stata attuata in modo efficace. In particolare, sostengono che una pietra miliare della metodologia EBM – il trial randomizzato – sia stata spesso alterata dagli interessi dei soggetti coinvolti nella scelta delle ipotesi da testare nei trial, dalla conduzione degli studi e dalla comunicazione selettiva dei risultati. Palmer e Howick supportano la loro convinzione con esempi tratti dalla ricerca in psichiatria.<\/p>\n
Per anni \u2013 affermano \u2013 dopo l\u2019introduzione degli antipsicotici atipici e degli antidepressivi della classe degli SSRI (gli inibitori della ricaptazione della serotonina), questi farmaci, molto costosi perch\u00e9 coperti da brevetto, sono stati preferiti ai rispettivi predecessori (gli antipsicotici tipici o di prima generazione da una parte, e gli antidepressivi triciclici e i trattamenti psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale dall\u2019altra) sulla scorta di una mole di trial e recensioni che ne attestavano la superiorit\u00e0 in termini di efficacia e di sicurezza, giustificando con tali vantaggi la differenza di costo. Tuttavia, dieci anni dopo che gli atipici avevano saturato il mercato, grandi trial indipendenti, noti con le sigle CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness), CUtLASS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study), ed EUFEST (European First Episode Study), hanno dimostrato che gli agenti atipici non sono n\u00e9 pi\u00f9 efficaci n\u00e9 meglio tollerati e risultano meno convenienti rispetto ai loro predecessori. Riguardo alla depressione, alcune meta- analisi indipendenti rivelano che gli SSRI non sono pi\u00f9 efficaci del placebo nel trattamento della depressione da lieve a moderata, la condizione per cui sono stati pi\u00f9 comunemente prescritti.<\/p>\n
\u201cCom\u2019\u00e8 possibile quindi \u2013 si chiedono gli Autori \u2013 che per oltre un decennio siamo stati convinti dall\u2019evidenza a pensare che tali trattamenti fossero superiori? Come abbiamo fatto a cascarci? Che cosa non ha funzionato negli studi randomizzati?\u201d.<\/p>\n
Palmer e Howick evidenziano quindi una serie di criticit\u00e0.<\/b>\u00a0La prima riguarda la relazione tra committenti, finanziatori e risultati dei trial. Tra i due terzi ei tre quarti di tutti gli studi randomizzati pubblicati sulle maggiori riviste si sono rivelati finanziati dall\u2019Industria \u2013 affermano \u2013 In secondo luogo, vi sono evidenze chiare che gli studi finanziati dall’Industria producano risultati diversi dagli studi indipendenti.<\/p>\n
Heres<\/b>\u00a0et al. (1)\u00a0 hanno condotto una revisione di trial finanziati dall’industria che confrontavano alcuni antipsicotici atipici per determinare se vi fosse una relazione tra lo sponsor e il risultato dello studio: il 90% dei trial dimostrava la superiorit\u00e0 del farmaco sponsorizzato. La conclusione, non plausibile, non era dovuta ai bias di pubblicazione. Gli studi erano stati semplicemente progettati in modo tale da garantire virtualmente che il farmaco favorito avesse la meglio: ad esempio, la dose del farmaco di confronto era troppo bassa per essere efficace, o cos\u00ec alta da produrre effetti collaterali intollerabili. L\u2019esclusione o l\u2019inclusione di target specifici di pazienti, i tempi di introduzione del placebo, il follow \u2013 up breve, la scelta delle tecniche di imputazione, l’uso (o meno) di aggiustamenti e le comunicazioni selettive dei risultati permettevano poi di amplificare la valutazione degli effetti del farmaco.<\/p>\n
Sebbene il numero di studi randomizzati sia in esponenziale aumento<\/b>\u00a0\u2013 aggiungono gli Autori \u2013 la quantit\u00e0 di dati disponibili su un determinato trattamento tende a corrispondere alla sua importanza commerciale pi\u00f9 che a quella clinica. Gli studi randomizzati sono costosi e quindi, naturalmente, i trial finanziati dalle Aziende si concentrano sui trattamenti potenzialmente redditizi come i nuovi farmaci, quelli coperti da brevetto o considerati di grande appeal commerciale. \u00c8 significativo \u2013 scrivono \u2013 che, in confronto alla terapia farmacologica (brevettabile), siano stati pochissimi gli studi clinici sull\u2019esercizio fisico nel trattamento della depressione: un intervento che, secondo una recente revisione Cochrane, si \u00e8 rivelato ugualmente efficace rispetto al trattamento farmacologico convenzionale. Che l’esercizio sia utile per il trattamento della depressione \u00e8 un dato estremamente rilevante dal punto di vista clinico, ma ha scarso valore commerciale perch\u00e9 l’esercizio non pu\u00f2 essere brevettato. Molte domande insignificanti dal punto di vista medico (o gi\u00e0 affrontate in modo adeguato) vengono ampiamente studiate, mentre altre pi\u00f9 importanti sono tralasciate. Ad esempio \u2013 sottolineano Palmer e Howick \u2013 migliaia di studi randomizzati confrontano l’efficacia di antipsicotici simili e nessuno si occupa del trattamento efficace della costipazione indotta da antipsicotici, un effetto negativo angosciante che si verifica nel 60% dei pazienti trattati con questi farmaci e che pu\u00f2 progredire fino al punto di una fatale occlusione intestinale.<\/p>\n
Inoltre, le aziende farmaceutiche hanno un incentivo naturale a promuovere i risultati che sono favorevoli ai loro prodotti<\/b>\u00a0e minimizzare i risultati sfavorevoli \u2013 proseguono gli Autori\u00a0 \u2013 La comunicazione selettiva dei risultati positivi e la non comunicazione dei risultati negativi \u00e8 conosciuta come bias di pubblicazione. La migliore stima attuale \u00e8 che la met\u00e0 degli studi clinici completati non siano mai stati pubblicati su riviste accademiche e alcuni non siano stati neppure registrati.<\/p>\n
Turner<\/b>\u00a0et al. (2) hanno esaminato tutti gli studi sugli antidepressivi completati e registrati con la Food Drug Administration (FDA), ricorrendo al Freedom of Information Act per ottenere i dati completi, in quanto un terzo degli studi era rimasto inedito. In 38 trial l’antidepressivo studiato era pi\u00f9 efficace del comparatore (placebo o altro trattamento attivo). In altri 36 studi, invece, non lo era. I ricercatori hanno poi indagato il destino di pubblicazione di questi trial, riscontrando come fosse strettamente correlato ai risultati: erano stati pubblicati 37 dei 38 studi che avevano ottenuto un risultato positivo. Di quelli con esito sfavorevole, solo 3 erano stati pubblicati in modo esaustivo: 22 non erano mai comparsi su riviste accreditate, e 11 erano stati presentati in modo da comunicare un risultato positivo che non c\u2019era. In sintesi, nella letteratura a disposizione del medico prescrittore, il 94% delle evidenze sugli antidepressivi risultavano positive. In realt\u00e0 lo erano solo il 51% dei trial, e ci\u00f2 generava una sovrastima del 32%.<\/p>\n
In pi\u00f9, i trial condizionati dai bias non sono chiaramente qualificati come tali, quando vengono screditati. Finiscono nella letteratura elettronica e vi rimangono. Cos\u00ec, sostengono gli Autori \u2013 se un operatore sanitario esegue una ricerca rapida per parola chiave, uno studio randomizzato screditato pu\u00f2 essere il primo a comparire, senza alcuna identificazione dei suoi difetti. Anche i pi\u00f9 informati possono essere tratti in inganno. Ad esempio,\u00a0Tatsioni<\/b>\u00a0et al. (3)\u00a0 ritengono che il 50% delle revisioni accademiche abbia promosso un intervento screditato (vitamina E per la malattia cardiaca) cinque anni dopo la sua convincente dimostrazione di inefficacia.<\/p>\n
Per le ragioni esposte, Palmer e Howick ritengono necessario che i trial vengano condotti da organismi indipendenti<\/b>\u00a0e propongono una serie di interventi: una campagna di sensibilizzazione perch\u00e9 vengano formalizzate e fatte rispettare misure che garantiscano la registrazione e la segnalazione di tutti gli studi clinici; maggiori investimenti nella ricerca indipendente (\u201cfinanziare indirettamente, attraverso gli alti costi dei farmaci brevettati, la ricerca dell\u2019Industria, \u00e8 un falso risparmio\u201d); priorit\u00e0 di ricerca stabilite da organismi indipendenti.<\/p>\n
Gli individui e le istituzioni che conducono studi indipendenti \u2013 aggiungono gli Autori \u2013 dovrebbero essere ricompensati in base alla qualit\u00e0 metodologica dei trial e non per l\u2019eventuale risultato positivo (\u201cuno studio ‘negativo’ \u00e8 prezioso quanto uno ‘positivo’ da un punto di vista scientifico\u201d). Gli strumenti di classificazione delle evidenze dovrebbero inoltre essere modificati per prendere in considerazione i bias relativi all\u2019Industria. Esistono gi\u00e0 dei meccanismi, come il Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE), che sovrastimano o sottostimano i trial in base al rischio di bias. Tuttavia, attualmente, tali sistemi non prendono in considerazione l\u2019origine dei trial e non riconoscono espressamente l’elevato rischio di bias, quando chi produce evidenze ha interessi diretti nei risultati della ricerca. Introdurre un criterio di qualit\u00e0 che tenga conto del fatto che un trial sia stato svolto o finanziato da un soggetto con un conflitto di interessi \u2013 concludono gli Autori \u2013 sarebbe un passo semplice e di facile applicazione e consentirebbe di passare dall\u2019astratta esaltazione del paradigma EBM al riconoscimento obiettivo che non tutte le evidenze si creano allo stesso modo e che i bias legati all\u2019industria sono pervasivi e fuorvianti.<\/p>\n
Luke Pani<\/i><\/b><\/p>\n
Direttore generale Aifa<\/b><\/p>\n
Saverio Vasta<\/i><\/b><\/p>\n
Ufficio Comunicazione Aifa<\/i><\/b><\/p>\n
Fonte: Editoriali Aifa, 26 maggio 2014<\/span><\/b><\/p>\n (1) Heres, S., Davis, J., Maino, K., Jetzinger, E., Kissling, W. & Leucht, S. (2006) Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of second-generation antipsychotics. American Journal of Psychiatry, 163, 185\u2013194.<\/i><\/p>\n (2) Turner, E. H., Matthews, A. M., Linardatos, E., Tell, R. A. & Rosenthal, R. (2008) Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358 (3), 252\u2013260.<\/p>\n (3) Tatsioni, A., Bonitsis, N. G. & Ioannidis, J. P. (2007) Persistence of contradicted claims in the literature. Journal of the American Medical Association, 298 (21), 2517\u20132526<\/p>\n Attivit\u00e0<\/p>\n 27 maggio 2014<\/b>\u00a0\u2013\u00a0quotidianosanit\u00e0.it<\/b><\/p>\n \u00a0<\/span><\/span><\/b><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dall\u2019introduzione dell\u2019EBM i costi per la salute sono aumentati, mentre le evidenze di alta qualit\u00e0 non sono state numerose. Forse perch\u00e9 i trial randomizzati sono stati spesso alterati dagli interessi dei soggetti coinvolti nella scelta delle ipotesi da testare nei trial, dalla conduzione degli studi e dalla comunicazione selettiva dei risultati La \u201cmedicina basata sulle …<\/p>","protected":false},"author":1,"featured_media":697,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[16],"tags":[],"class_list":["post-696","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-primo-piano"],"amp_enabled":true,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/696","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=696"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/696\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media\/697"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=696"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=696"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fedaiisf.it\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=696"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}