Botulino. E’ allarme?

Il botulino, o sarebbe meglio dire botulismo, è una patologia che sta suscitando allarme dopo che si sono verificati alcuni casi in Calabria e in Sardegna. Sono otto (5 medici) le persone indagate dalla Procura di Paola nell’ambito dell’inchiesta per le intossicazioni da botulino dopo aver mangiato panini con salsiccia e cime di rapa acquistati da un commerciante ambulante a Diamante.

Sono 14 le persone ricoverate nell’ospedale di Cosenza. In realtà l’ISS ha individuato l’ingrediente responsabile delle due morti a Diamante per sospetto botulino. Sono friarielli alla napoletana sott’olio prodotti da un’azienda del vesuviano. Quindi non broccoli quelli entrati nel panino con le salsicce. Secondo l’ISS il botulino avrebbe contaminato poi anche la salsiccia e le altre conserve avendo utilizzato il ristoratore un solo attrezzo da cucina per tutti gli alimenti (contaminazione incrociata).

Stamani è iniziato il ritiro dal commercio e il richiamo su tutto il territorio nazionale dei friarielli alla napoletana sott’olio. Il motivo è “Sospetto rischio contaminazione botulino”. Riguarda 4 lotti  di confezioni da 1 kg

Il botulismo è provocato dalla tossina prodotta dal microorganismo botulino o dalle sue spore.

Nonostante la malattia possa essere mortale, la tossina botulinica è la più potente che esiste in natura (75 ng, 75 miliardesimi di grammo di tossina pura sono in grado di uccidere un essere umano), se diagnosticata in tempo si risolve totalmente in tempi che possono variare da qualche settimana a diversi mesi. La tossina botulinica è di natura proteica, termolabile a 80 °C e resistente ai succhi gastrici. Viene anche utilizzata a scopi medici per la preparazione del Botox.

La terapia specifica consiste nella somministrazione di un siero iperimmune. ll siero iperimmune è il plasma ottenuto da persone (convalescenti) con una elevata quantità di anticorpi  (immunoglobuline iperimmuni) contro uno specifico microrganismo o tossina. (NdR.: il siero è il plasma privato dei fattori di coagulazione)

Tale siero di antitossine botuliniche, distribuito dal ministero della Salute tramite la rete della scorta nazionale antidoti, deve essere somministrato il prima possibile, senza attendere gli esiti della diagnosi di laboratorio e in ambiente controllato. Il siero produce una immunità passiva.

Contiene una concentrazione elevata di anticorpi diretti contro la tossina. È un tipo di immunizzazione passiva, in cui gli anticorpi vengono somministrati direttamente al paziente, fornendo una protezione immediata ma temporanea a differenza del vaccino che stimola il sistema immunitario a produrre i propri anticorpi (immunoterapia attiva), la sieroterapia fornisce gli anticorpi direttamente. I vaccini non sono sieri come confondono gli “antivaccinisti” che usano i termini come sinonimi intercambiabili.

Riportiamo le informazioni generali dell’ISS

Il botulismo è una malattia neuro-paralitica causata dalle tossine dei clostridi produttori di tossine botuliniche. Questi microrganismi (batteri Gram+, sporigeni) sono ubiquitari e si possono ritrovare, principalmente sotto forma di spora, in molteplici ambienti come il suolo, i sedimenti marini e lacustri, il pulviscolo atmosferico e gli alimenti.

Le spore sono forme di resistenza che il microrganismo adotta in condizioni avverse. Gli consentono di rimanere quiescenti per lunghi periodi (anche diversi decenni) e di trasformarsi in cellule vegetative non appena le condizioni ambientali diventano favorevoli.

Le condizioni favorevoli per lo sviluppo dei clostridi produttori di tossine botuliniche sono:

• assenza di ossigeno
• substrati non troppo acidi (pH> 4.6) e che contengono elevate quantità di acqua libera (l’acqua che può essere utilizzata dal microrganismo per svolgere le sue funzioni vitali – in gergo si chiama activity water e il valore limite al di sotto del quale il botulino non riesce più a svilupparsi è di 0,935). Il pH 4,6 è un valore fondamentale per la sicurezza alimentare.
• substrati contenenti fonti di proteine consistenti (perché questi microrganismi non sono in grado di sintetizzare tutti gli amminoacidi).

Clostridium botulinum, il più noto tra i clostridi produttori di tossine botuliniche, è stato descritto come il microrganismo responsabile del botulismo per la prima volta nel 1897 da Emile van Ermengem, in seguito a un focolaio di botulismo alimentare verificatosi nella cittadina belga Ellezelles, in occasione di un funerale. La malattia prende il nome dal termine latino botulus (salsiccia) perché la sua descrizione fu associata inizialmente al consumo di salsicce preparate in casa. Tuttavia, almeno in Italia, la maggior parte dei casi di botulismo è correlata al consumo di prodotti di origine vegetale.

La malattia può essere classificata in 6 forme:

• alimentare, dovuta alla presenza della tossina preformata negli alimenti
• da ferita, causata dallo sviluppo e conseguente produzione di tossine da parte di C. botulinum in ferite infette
• infantile, conseguente alla temporanea colonizzazione dell’intestino dei lattanti sotto l’anno di vita
• da colonizzazione intestinale dell’adulto, si verifica con le stesse modalità del botulismo infantile e colpisce la popolazione di età superiore a un anno che presenta una grave forma di dismicrobismo intestinale
• iatrogeno, dovuta all’errata somministrazione delle tossine botuliniche a scopo terapeutico o cosmetico
• da inalazione, dovuta al rilascio deliberato o accidentale delle tossine botuliniche.

Questa sezione di EpiCentro è dedicata principalmente al botulismo alimentare. Ogni caso identificato di botulismo alimentare, infatti, può costituire un’emergenza di salute pubblica soprattutto nel caso in cui l’alimento coinvolto sia di larga distribuzione (come gli alimenti di produzione industriale). Ai fini della tutela della salute pubblica ogni alimento potenzialmente contaminato dalle tossine botuliniche, deve essere immediatamente ritirato dal mercato e dalle dispense domestiche.

Sintomi e trattamento

Il botulismo alimentare può colpire a tutte le età e non è trasmissibile da persona a persona. Solitamente i sintomi si manifestano da poche ore a oltre una settimana dopo il consumo dell’alimento contaminato (6 ore 15 giorni). Tuttavia, nei casi di botulismo alimentare che si verificano in Italia la sintomatologia compare mediamente nell’arco di 24-72 ore dopo il consumo dell’alimento contaminato. Ovviamente più precoce è la comparsa dei sintomi più severa sarà la malattia.

La sintomatologia può variare da forme lievi che si auto-risolvono a forme molto severe che possono avere esito fatale. I sintomi più comuni sono:

• annebbiamento e sdoppiamento della vista (diplopia)
• dilatazione delle pupille (midriasi bilaterale)
• difficoltà a mantenere aperte le palpebre (ptosi)
• difficoltà nell’articolazione della parola (disartria)
• difficoltà di deglutizione
• secchezza della bocca e delle fauci (xerostomia)
• stipsi.

In molti casi compare anche la ritenzione urinaria. Nelle forme più gravi si assiste all’insufficienza respiratoria che può avere esito fatale per blocco della conduzione nervosa ai muscoli responsabili della respirazione. La sintomatologia caratteristica del botulismo ha una progressione simmetrica (interessa sia l’emisfero destro che quello sinistro del corpo) e discendente (dalla testa, al collo, al torace, fino alla paralisi degli arti) e si manifesta con una paralisi flaccida.

Nonostante la malattia possa essere mortale, se diagnosticata in tempo si risolve totalmente in tempi che possono variare da qualche settimana a diversi mesi. Il trattamento comprende la terapia di supporto alla ventilazione e la decontaminazione intestinale con carbone attivo. Nei casi più gravi può essere necessario il ricorso  alla ventilazione assistita nonché alla nutrizione parenterale.

La terapia specifica consiste nella somministrazione di un siero iperimmune. Tale siero di antitossine botuliniche, distribuito dal ministero della Salute tramite la rete della scorta nazionale antidoti, deve essere somministrato in prima possibile, senza attendere gli esiti della diagnosi di laboratorio e in ambiente controllato. Pertanto il paziente affetto da botulismo necessita del ricovero ospedaliero, possibilmente in terapia intensiva (NdR.: il siero è conservato in un’unica sede nazionale presso il Centro antiveleni IRCCS Maugeri Pavia. Quando si rende necessario l’utilizzo dell’antidoto viene utilizzata la complessa rete di attivazione d’urgenza, supportata dal Ministero della Salute, dall’Istituto Superiore di Sanità e dalla Farmacia Militare).

Diagnosi

La diagnosi del botulismo è essenzialmente clinica e si basa sull’attenta osservazione dei segni clinici e dei sintomi riferiti dal paziente, nonché della sua storia alimentare. Soprattutto all’esordio, la malattia può essere confusa con altre patologie a carico del sistema nervoso come la sindrome di Guillain-Barrè, miastenia gravis, sindrome di Eaton Lambert, paralisi provocata da zecche, avvelenamento da biotossine presenti nei mitili. Il sospetto diagnostico formulato dal medico, per poter diventare diagnosi definitiva deve essere confermato in laboratorio.

La diagnosi di laboratorio consiste nella ricerca delle tossine botuliniche nel sangue, nelle feci e nei residui alimentari consumati dal paziente, nonché nella determinazione dei clostridi produttori di tossine botuliniche nelle feci e nei residui alimentari. Possono essere di supporto alla diagnosi alcuni test strumentali come l’elettromiografia. Le analisi biochimiche e cliniche generalmente non danno risposte suggestive.

L’arma del botulino: le tossine

Le tossine botuliniche sono gli agenti che causano il botulismo, a prescindere dalla forma della malattia. A livello biochimico sono proteine globulari che si disattivano al calore (diversamente dalle spore che sono molto resistenti ai trattamenti termici) e che vengono considerate il veleno naturale più potente per l’uomo. L’assunzione di piccolissime quantità di alimenti contaminati con le tossine botuliniche può provocare la malattia e addirittura essere fatale, per questo motivo si sconsiglia di assaggiare gli alimenti nel sospetto che siano contaminati.

Grazie alla loro altissima letalità queste tossine possono essere utilizzate come armi biologiche e agenti del bioterrorismo.

Al momento sono state identificate 9 varianti di tossine botuliniche denominate con le lettere dell’alfabeto (A-H, X) che, in funzione della loro variabilità di sequenza possono essere classificate in oltre 40 sub-tipi. Le tossine che rivestono importanza nella patologia umana sono quasi esclusivamente quelle di tipo A, B, E e, più raramente, F.

La prevenzione e il controllo del botulismo

Dal momento che le spore dei clostridi produttori di tossine botuliniche sono ubiquitarie, possono contaminare anche gli alimenti e le materie prime di partenza. Tuttavia, non tutti gli alimenti sono a rischio botulismo. Un prodotto alimentare è a rischio botulismo se in esso le spore dei clostridi produttori di tossine botuliniche possono trovare le condizioni per la germinazione e lo sviluppo vegetativo. Le tossine botuliniche, infatti, vengono prodotte durante la moltiplicazione del microrganismo. Dal momento che una delle condizioni imprescindibili affinché le spore siano in grado di svilupparsi è l’assenza di ossigeno, gli alimenti freschi (insalata, pane, pasta, ecc.) non sono a rischio botulismo.

Sono a rischio, invece, le conserve e le semi-conserve non acide o che non hanno subito trattamenti di acidificazione/fermentazione. Le conserve di produzione industriale generalmente non sono pericolose perché le tecnologie di produzione sono ben standardizzate e consentono il controllo dello sviluppo e della tossinogenesi dei clostridi produttori di tossine botuliniche. Le conserve effettuate in ambito domestico sono più pericolose perché spesso vengono effettuate seguendo ricette tramandate nel tempo e rivisitate per ridurre il quantitativo di agenti protettivi (in primis aceto e sale), senza alcun fondamento scientifico.

In Italia, gli alimenti di produzione domestica che maggiormente sono responsabili dei casi di botulismo sono le olive nere in acqua, le conserve di funghi sott’olio, le conserve di cime di rapa, le conserve di carne e di pesce (soprattutto tonno).

Per preparare conserve vegetali sicure anche a casa è necessario cuocere le verdure in una soluzione contenente acqua e aceto in uguale percentuale, invasare le verdure, eventualmente aggiungere l’olio e pastorizzare dopo aver chiuso il barattolo. La pastorizzazione è un trattamento termico che può essere effettuato a livello domestico immergendo completamente il vasetto pieno e chiuso ermeticamente, in acqua che poi si porta a bollore per un tempo che deve essere proporzionale alla grandezza del vasetto. Per vasi da 350-400 g possono essere sufficienti 15-20 minuti di trattamento.

Marmellate e confetture dovrebbero essere invece preparate utilizzando frutta e zucchero in parti uguali. Se si riduce il quantitativo di zucchero deve essere aggiunto succo di limone in quantità tale da rendere la frutta sufficientemente acida (pH <4.6) da bloccare lo sviluppo dei clostridi produttori di tossine botuliniche.

Le olive e gli altri prodotti in salamoia per essere sicuri dovrebbero essere preparati utilizzando 100 g di sale ogni litro di acqua.

Si deve evitare la preparazione casalinga di conserve di carne o di pesce. Questi prodotti non possono infatti essere acidificati o trattati con quantità di sale o zucchero idonee a bloccare lo sviluppo e la tossinogenesi dei clostridi produttori di tossine botuliniche. La loro sicurezza è subordinata alla distruzione di tutte le spore eventualmente presenti, applicando un processo termico denominato sterilizzazione. Questo processo si effettua con vapore surriscaldato alla temperatura di 121°C ed alla pressione di 2 atmosfere e non può essere condotto con gli strumenti normalmente presenti nelle cucine domestiche.

Nota: Nell’industria alimentare, i nitrati (e i nitriti) vengono aggiunti agli alimenti, soprattutto alle carni, per preservarne la freschezza, mantenerne il colore rosso e il sapore, e per prevenire lo sviluppo di batteri dannosi, come il Clostridium botulinum (responsabile del botulismo). I nitrati possono essere convertiti in nitriti nel nostro organismo, e i nitriti possono reagire con altre sostanze per formare composti potenzialmente cancerogeni come le nitrosammine.

Attualmente è possibile reperire in commercio degli strumenti denominati “canners” che sono una sorta di pentola a pressione più sofisticata. Questi strumenti sono idonei per la sterilizzazione a 121°C, tuttavia devono essere utilizzati soltanto se si dispone di ricette standardizzate e validate, per evitare di applicare trattamenti termici troppo deboli (che non distruggerebbero le spore rendendo gli alimenti potenzialmente pericolosi) o troppo elevati (che provocherebbero la possibile perdita delle caratteristiche organolettiche, sensoriali e nutrizionali dell’alimento trattato).

In questo ultimo periodo si stanno inoltre diffondendo dei contenitori per la conservazione degli alimenti sottovuoto. Questi contenitori sono molto utili, tuttavia possono nascondere delle insidie se gli alimenti ivi riposti non sono conservati in frigorifero. Nel caso in cui si utilizzassero per la conservazione di alimenti da portare nel luogo di lavoro per il pranzo, dovrebbero essere trasportati (soprattutto in estate) all’interno di borse termiche raffreddate con i “siberini” e poi posti in frigorifero fino al momento dell’utilizzo.

Per la corretta preparazione delle conserve alimentari in ambito domestico si consiglia di consultare le linee guida elaborate dal Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo dell’ISS in collaborazione con il Ministero della Salute, l’Università degli Studi di Teramo e il Centro Antiveleni di Pavia.

Il Siero

Il principio attivo è costituito da immunoglobuline di origine equina anti tossina botulinica sierotipi A, B e E (polivalente) o umana. Flaconi da 250 ml (Behring), fiale da 10 ml (Biomed) di immunoglobuline di origine equina, BabyBIG fiale da 6 ml contiene 100 mg di immunoglobuline di origine umana liofilizzate da ricostituire.

Indicazioni: Trattamento del botulismo in pazienti con quadro clinico in evoluzione, per prevenire la progressione degli effetti neurologici di origine alimentare, da ferite, da colonizzazione intestinale del bambino e dell’adulto. Dopo la recente approvazione di immunoglobulina di derivazione umana, il siero di origine equina non è più raccomandato per il trattamento del botulismo infantile.

Il trattamento specifico del botulismo infantile viene effettuato con immunoglobulina botulinica umana (BabyBIG), disponibile presso il Programma di Trattamento e Prevenzione del Botulismo Infantile (IBTPP, chiama il 510-231-7600 o vedi il sito web dell’IBTPP). Questa antitossina è derivata da un gruppo di donatori umani che hanno alti titoli di anticorpi anti-tossina A e/o B. La dose di immunoglobulina umana del botulino è 50 mg/kg EV, somministrata lentamente.

Dopo l’infusione intravenosa, il tempo di dimezzamento varia da 2 a 4 settimane; l’immunocomplesso viene eliminato per fagocitosi macrofagica e leucocitaria. Le immunoglobuline formano dei complessi con la tossina botulinica rendendola inattiva, esse però non rimuovono la tossina che si è già legata alle terminazioni nervose periferiche creando paralisi.

La neutralizzazione antidotica deve essere attuata il più presto possibile, quando la tossina circola ancora nel sangue e sta legandosi ai siti recettoriali dei neuroni o si è legata solo in parte. L’uso dell’antidoto non esime dal trattamento generale costituito da manovre di sostegno delle funzioni vitali se necessarie, somministrazione di carbone attivato e catartico, osservazione ospedaliera. La decisione del trattamento non deve attendere le prove su cavia. L’infusione deve essere effettuata in terapia intensiva, sotto stretto controllo rianimatorio. Il siero è disponibili solo presso il Ministero della Salute. Gli antibiotici non sono indicati perché possono lisare C. botulinum nell’intestino e aumentare così la disponibilità di tossina.

Sebbene un’anamnesi positiva per allergie o reazioni anafilattiche controindichi l’utilizzo del siero, la somministrazione può essere effettuata dopo valutazione del rapporto rischio/beneficio, facendola precedere da infusione di idrocortisone 15-30 mg/Kg e antistaminici anti-H1. Insufficienza epatica: non indicazioni specifiche.  Insufficienza renale: non indicazioni specifiche. Non ci sono controindicazioni assolute, ma occorre molta cautela nei pazienti allergici al siero equino. Possibili reazioni allergiche, possibile comparsa di malattia da siero dopo 15-20 giorni( febbre, rash orticarioide e prurito).Temperatura di conservazione compresa tra 2° e 8°C. Il prodotto ricostituito deve essere utilizzato entro 2 ore.

Il Ministero della Salute, in accordo con il Centro antiveleni, ha stabilito che nessuna struttura ospedaliera può conservare il farmaco in autonomia. L’eccezione a questa regola può avvenire solo in contesti di emergenza, come è accaduto recentemente a Cosenza, dove per ragioni straordinarie è stata autorizzata una scorta temporanea. La centralizzazione risponde a una logica di sicurezza. In presenza di un caso sospetto di botulismo, l’ospedale o il servizio sanitario locale attiva immediatamente una procedura di emergenza: il primo contatto avviene con il Centro antiveleni di Pavia, che valuta la gravità della situazione e, se confermata la necessità, richiede formalmente al Ministero della Salute la distribuzione del siero. Il farmaco viene quindi prelevato dai depositi autorizzati — tra cui la Farmacia Militare di Taranto o altri centri logistici temporanei — e spedito tramite mezzi speciali, spesso con l’ausilio di velivoli del 118 o della Protezione Civile.

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