Si prende un modello noto e collaudato, come il Chronic Care Model. Lo si utilizza, molto parzialmente, per una sola malattia, con la sponsorizzazione di un’azienda farmaceutica. E questa la chiamano innovazione? E i medici che partecipano sono consapevoli di essere parte attiva della relazione intrinsecamente conflittuale e insidiosa tra professionisti sanitari e industria farmaceutica?
È stato recentemente avviato il progetto InNov@FIMMG, promosso dalla Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (Fimng). La prima fase si svilupperà in quattro regioni italiane (Toscana, Marche, Umbria e Puglia) e vedrà coinvolti cento medici di medicina generale (Mmg) corrispondenti ad un campione di 150.000 cittadini. Verranno quindi avviate le prime Unità di Medicina Generale formate da medici e personale appositamente formato, dotate di strumentazione diagnostica di primo livello (spirometri, elettrocardiografi, holter pressori, ecografi) e supportate da un sistema di raccolta dati informatizzato.
Solo marginalmente viene menzionata la sponsorizzazione della casa farmaceutica Menarini che consentirebbe, da settembre 2015, l’avviamento di un progetto pilota sulla BPCO (In-spir@FIMMG)[27]. Il “contributo incondizionato” della ditta farmaceutica, come si evince dalle informazioni reperibili, permetterebbe la formazione dei medici di medicina generale FIMMG, l’utilizzo di tecnologie diagnostiche (spirometro) e la creazione di un sistema di raccolta dati sulla BCPO.
Nonostante l’utilizzo di un linguaggio rassicurante purtroppo è necessario chiedersi quali siano le condizioni del contributo.
Perché una ditta farmaceutica ha interesse a sponsorizzare questi progetti? E i medici che partecipano sono consapevoli di essere parte attiva della relazione intrinsecamente conflittuale e insidiosa tra professionisti sanitari e industria farmaceutica? Relazione che, non a caso, è stata paragonata dal British Medical Journal a quella di chi balla con un porcospino[28]: da una parte c’è infatti il medico, chiamato a tutelare la salute in un sistema sanitario in cui svolge una funzione pubblica, e dall’altra c’è un’azienda farmaceutica che applica dinamiche dirette al profitto commerciale, con tutto il corredo di dispositivi legati alle azioni di marketing.
È
fondamentale che i medici prendano profonda consapevolezza delle conflittualità intrinseche di questa relazione, e che riflettano nel dettaglio sulle implicazioni delle collaborazioni pubblico-privato. La relazione con l’industria farmaceutica non è eliminabile, dal momento che parte della cura si esplica attraverso la prescrizione di farmaci e l’utilizzo di strumenti diagnostici, ma è fondamentale un chiaro posizionamento etico, a maggior ragione per l’importante funzione pubblica di cui i MMG sono investiti.
In questo legame posizionarsi eticamente significa volersi dotare di strumenti informativi e culturali per saper gestire gli aspetti inconsci o subdoli del marketing e limitare attivamente l’intromissione e l’intervento dell’industria in contesti dove questa relazione è dannosa per la promozione e tutela della salute.
Il progetto InNov@FIMMG ha la potenzialità di modificare l’operato dei MMG nella quotidianità assistenziale anche dopo che la sperimentazione sarà finita; la mancanza di trasparenza rispetto al tipo di accordo che la Menarini ha stipulato con la FIMMG e al tipo di contratto con i singoli MMG che parteciperanno alla sperimentazione solleva ulteriori perplessità etiche e non permette di valutare in profondità la validità del progetto come presunto agente d’innovazione nell’affrontare la cronicità sul territorio.
U
n contributo incondizionato può essere veramente tale quando proviene da un’industria che ha interessi primari così diversi da quelli dei professionisti sanitari?
Formazione indipendente vs Formazione Sponsorizzata
Un’altra questione è relativa alla formazione “sponsorizzata”: si accenna vagamente al fatto che il contributo della Menarini sarà utilizzato anche per la formazione dei MMG sulla BPCO.
La formazione in medicina (pre e post laurea) ha come primo obiettivo quello di insegnare una metodologia di pensiero applicata alla clinica che dovrebbe consentire ai medici di aggiornarsi, leggere, valutare criticamente e indipendentemente le evidenze scientifiche per saperle calare nei fenomeni sociali nei quali la vita delle persone si svolge (soprattutto nelle cure primarie). Ci sono forti evidenze sul bisogno di contrastare l’affidamento della formazione in medicina all’industria farmaceutica e sugli effetti inconsci che scaturiscono dai dispositivi commerciali-formativi messi in atto dalle aziende (gli effetti sui comportamenti prescrittivi derivanti dalle interazioni con i rappresentanti farmaceutici, i regali/gadget omaggio, i congressi sponsorizzati, il cibo e l’atmosfera creata)[29,30,31]. In particolare riportiamo, tra le voci più autorevoli, il documento ufficiale dell’Association of American Medical Colleges che dichiara la pericolosità dell’intromissione dell’industria farmaceutica nella formazione dei medici: “per ogni aspetto della formazione in medicina, e per quella accademica in particolare ci sono evidenze sull’effetto corrosivo che si produce sui tre valori fondamentali della professione medica: autonomia, obiettività e altruismo […]. È essenziale proteggere l’integrità nell’insegnamento, nell’apprendimento, nella pratica medica e limitare l’influenza inappropriata o dannosa dell’industria nella formazione in medicina”[32]. Anche l’Institute of Medicine of the National Academies[33] è dello stesso avviso e ha pubblicato un estensivo lavoro che sottolinea come “il rapporto rischio/beneficio del finanziamento delle industrie farmaceutiche sulla formazione medica è per molte ragioni sbilanciato sui rischi”[34].
La gestione e l’accesso ai dati
I
l terzo punto riguarda la gestione e l’accesso ai dati che verranno raccolti. Innanzitutto quali dati verranno raccolti? Chi li gestirà e come? La Menarini vi avrà accesso? La Menarini potrà interrompere la sperimentazione qualora lo ritenga opportuno? E se risultassero aspetti negativi dal progetto Innov@FIMMG, verranno pubblicati e/o resi pubblici? Questa riflessione nasce dal fatto che la letteratura internazionale ha mostrato come siano purtroppo sempre più frequenti accordi progettuali che danno allo sponsor il controllo sulla gestione e pubblicazione dei dati[35,36,37].
Strategie di mercato che nocciono gravemente la salute
L’influenza sulla ricerca e sulla formazione è in realtà solo una delle strategie messe in atto dall’industria farmaceutica ed è trasversale ad altre “corporation”. Queste strategie sono state recentemente denunciate anche dalla direttrice dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Margaret Chan che asserisce:
“la più grande sfida per la promozione e la gestione delle patologie croniche sta nel contrastare gli interessi economici delle più potenti aziende mondiali, Tabacco, Alcol, Cibo, Bevande, […] che temono ogni forma di regolamentazione e utilizzano le medesime strategie protettive. Pur di proteggersi si servono di gruppi di facciata lobbies, fanno promesse di autoregolamentazione, minacciano azioni legali o avviano ricerche sponsorizzate dall’industria che confondono le evidenze scientifiche e instillano il dubbio tra l’opinione pubblica […] e le tattiche includono regali, borse di studio, contributi a cause meritevoli che dipingono queste industrie come soggetti rispettabili agli occhi dei politici e della cittadinanza. […] Dobbiamo opporci con tenacia a queste dinamiche. Il potere del mercato si traduce prontamente in potere politico. Pochi governi hanno messo come priorità la salute della collettività invece degli interessi del mercato”.[38,39]
In conclusione, dinamiche di mercato si infiltrano inappropriatamente nelle pratiche di produzione, divulgazione e messa in atto delle conoscenze mediche; purtroppo se non si esplicitano tali criticità e non ci si posiziona eticamente si concorre ad alimentare un tipo di cultura dannosa per la salute pubblica.
Conclusioni
L’articolo si è proposto di analizzare il progetto InNova@FIMMG focalizzandosi principalmente su due aspetti: la gestione delle cronicità nell’ambito delle cure primarie e la questione del conflitto di interessi con le case farmaceutiche.
In primo luogo, la scelta del progetto InNov@FIMMG di considerare prioritaria, per la gestione delle cronicità, l’introduzione di tecnologie diagnostiche ed informatiche è di fatto molto lontana da modelli e strategie di cure primarie che la letteratura ha dimostrato efficaci ed apre il dibattito sulla necessità di una riorganizzazione delle cure primarie che sia realmente in grado di rispondere ai bisogni di salute della popolazione.
Il contributo della casa farmaceutica Menarini al progetto InNov@FIMMG pone infine al centro del dibattito il conflitto di interessi tra case farmaceutiche e professionisti sanitari, mettendo in dubbio la trasparenza degli interventi formativi e della gestione dei dati e sollevando questioni etiche che limitano la validità del progetto come presunto agente di innovazione nell’affrontare la cronicità sul territorio.
Alice Cicognani, Viviana Forte e Cecilia Francini, gruppo Medicina generale della Rete Italiana Insegnamento Salute Globale (RIISG)
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